记者从市人社局获悉，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号），我市出台《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。《通知》自明年1月1日起执行，进一步明确了我市各类参保人的签约就医程序、报销结算办法和机构管理要求。其中，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，参保人合规健康查体费用可纳入医保报销。
参保人签约参加门诊统筹
我市门诊统筹实行定点签约管理，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构（以下简称定点社区）签约，并按规定享受相应待遇。其中，参保人选择四市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。长期居住在农村的参保人，在村卫生室办理门诊统筹签约的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约。
根据《通知》，参保人应与定点社区及其具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议，定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。签约参保人也应当自觉遵守医保政策规定，自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。
普通门诊医疗费可即时报销
签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
门诊统筹报销范围按照我市有关规定执行，要求定点社区在显要位置公示，主要包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，不纳入医保报销。
签约起享受门诊统筹待遇
正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日，参保人在此期间签约的，其协议终止日期为当年12月31日。协议期满，自次年1月1日统一续签。如果门诊统筹服务协议履行时间不足一年，则根据协议月数折算其统筹金支付限额。
参保人如需变更签约定点社区应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，每年第1季度为协议集中变更期。参保人如因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。
实行基层首诊及双向转诊
基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的，其发生的医疗费用不纳入医保报销。
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