本报通讯员 张宜红 报道
本报讯去年以来，五莲县医保局创新构建“四个三”发展模式，不断推进长护险工作提质增效。成功通过2024年全省医保经办服务“揭榜挂帅”项目验收，实现县内参保职工覆盖率、群众满意度两个100%。据了解，长期护理保险是指对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病医疗由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。
“三个到位”强基础。县委编办批复设立医药稽核和长护科，配备专职人员负责长期护理日常业务，实现人员到位;赴淄博市、临沂市等地考察学习，多次举办专题培训班，实现学习培训到位;采取轮流、集中、封闭的方式开展评估复核工作，实现评估到位。目前共评估402人，退出67人，退出占比16.67%，退出人数和占比均居全市第一。
“三个强化”优服务。利用“今日水印”相机开展护理服务实时记录，强化“实时水印+实地审核”;制定《五莲县长期护理人员失能人员动态评估机制》，强化动态管理。目前共调整失能等级110人，调整数位居全市第二;定期对异常数据进行现场稽核，强化数据分析，今年发现1例同期享受住院报销案例。
“三个稽核”严监管。与全县6家长期护理定点机构签订服务协议，压实协议稽核;制定专项稽核方案，开展专项稽核，共稽核292人;把长护机构日常建床、撤床与重复享受待遇作为日常稽核重点，强化日常稽核，对违规费用及时扣除追回。共审核扣减长护基金13.08万元，占应拨金额比率达3.64%，扣减占比位居全市第一。
“三个抓实”精结算。抓实审核环节、多方协同、调研核查“三个环节”，承办机构、经办机构和民政部门三方协同，对护理天数、护理费用、人员状况、服务情况等进行审核，针对费用审核疑似问题进行调研核查，确保费用结算及时准确。2024年，长护险共申请446人，享受待遇1250人次，基金支付486.70万元。 |
