本报曲阜讯(通讯员 张杰 孔波 孔妍)“出院后医生还一直惦记着我，定期打电话询问恢复情况，指导我康复锻炼，家庭医生也上门来帮我检查，真是太贴心了!”家住曲阜市防山镇的颜大爷在春节前夕因为骨折，到曲阜市中医院住院治疗。出院后，医院的随访服务让他感到很暖心。
近年来，曲阜市聚焦群众就医全流程需求，以患者健康为核心，从强化闭环管理、医共体赋能、家庭医生签约兜底3个维度精准发力，构建起全链条、全周期、全覆盖的院后随访服务体系，让群众在就医康复路上感受到医疗服务的温暖与关怀。
完善随访闭环管理，让健康服务有始有终。曲阜市搭建起智能随访管理平台，对接医院HIS、电子病历等核心系统，将院后随访变成患者看病就医的必要环节，实现随访全程“线上留痕、可查可督”。同时，制定了完善的院后随访机制，病人出院5日内由科室医生发起第一次电话随访，必要时上门回访，病人出院7日内由客服中心进行抽查随访，确保患者院后随访到位。根据患者病情评估，制定个性化随访计划，确定随访方式、随访内容和随访频次，为患者出院后康复提供专业的指导，形成了“评估—随访—干预—反馈”的闭环管理流程。
在此基础上，曲阜市人民医院积极创新“三访”行动服务模式，将随访扩展至院前、院中、出院等各环节，实现群众就医问题即时响应、当场解决。曲阜市中医院则创新推出了骨康联合院后随访服务，整合医疗、护理、康复等多学科资源，建立起“科室负责人+随访专员+医护康复骨干”的三级随访责任体系，结合骨科疾病的康复特点，提供更加精准的院后随访服务。针对妇幼群体，曲阜市妇幼保健计划生育服务中心将随访完成率、记录规范率、问题整改率、患者满意度四大核心指标纳入科室绩效考核，确保重点群体院后随访服务应享尽享。2025年，曲阜市住院病人数量为11.56万人次，院后随访率达100%。
医共体赋能院后随访，实现优质资源上下联动。依托医共体建设，曲阜市打破资源壁垒，推动优质医疗资源下沉，建立起顺畅的上下转诊机制，通过上下联动“集体作战”，为危急重症、慢性病患者等群体筑牢了生命防线。家住曲阜市石门山镇的张大爷因糖尿病在曲阜市人民医院进行治疗，病情好转出院时，医生为其制定了个性化康复方案，石门山中心卫生院的公卫团队接过了“接力棒”，负责张大爷的日常随访、督促复诊，全程跟踪血糖控制情况，通过上下联动，张大爷的病情得到了有效管控。作为医共体牵头单位，曲阜市人民医院和曲阜市中医院还与基层卫生院共建了15个联合病房，上级专家定期下沉带教查房，选派88名医生定期到卫生院坐诊，在村卫生室建立了78个基层专家工作站，定期开展专家返乡活动，实现了群众身边“天天有名医”，进一步丰富了患者院后随访形式。2025年曲阜市累计完成基层下沉随访指导超2.6万人次。
家庭医生签约兜底，打通院后随访“最后一公里”。曲阜将家庭医生团队作为兜底力量，纳入院后随访服务体系，把全市251个家庭医生签约团队、1044名医务人员全面“嵌入”525个城乡网格，同时打造了485个固定家庭医生服务点，形成了“网格有团队、社区有阵地”的立体服务格局。随着医共体建设的不断推进，曲阜也在不断扩大家庭医生签约服务供给，将医共体医院的下沉医生编入家庭医生团队，与基层卫生院的全科医师、社区护士、公共卫生人员组成全专结合的家庭医生队伍，不断提升家庭医生团队的履约能力。
“与科室医生的院后随访不同，家庭医生的巡诊随访服务是经常性、持续性和全面性的，能够确保患者治疗康复不断档，发现新问题也能及时上报，尤其对老年人、慢性病人、失能半失能人员等重点群体真正起到了兜底服务的作用。”曲阜市卫生健康局党组书记、局长张建介绍。 |
