泰安市积极探索“信用+法治”新型医保惠民运行机制，构建“1+5+8”医保信用体系，实现“一次诊疗一次付费”“先诊疗后付费”，解决了参保群众多次结算付费、排队时间长、垫资压力大等痛点难点问题，提升了群众就医体验，有效维护了医保基金安全。在全省率先创建了体系完备的医保信用管理办法，相关经验做法被新华社、大众网等报道。截止12月底，全市5家定点医疗机构已实现信用就医，全市授信人数9500余人，累计授信额度超1亿元，累计为1610人次垫付医疗费用32.25万元，门诊结算时间由原来的约40分钟减至约3分钟，就诊效率提高30%以上，切实解决了群众就医垫资压力大和支付程序繁琐等问题。
出台规范性文件，建立长效机制。一是制定出台了泰安市“1+5+8”医保信用管理办法。该办法包括1个信用管理办法总则，5个细则，覆盖8类信用主体，将监管者纳入考核体系，为定点医疗机构、零售药店、参保人等八类信用主体制定考评方案，实现信用监管“全覆盖”。二是“强保障”，建立协同高效的监管机制。构建医保行政部门主导、相关部门协同、社会监督联合推进的长效监管机制，确保各项信用考评指标真正落到实处。三是“建台账”，建立运转有序的考核流程。规范违规信用记录归集、案件处理合议、案件通报、诚信考核月归集季通报四步流程，有效传导压力和动力。四是“添动力”，树立真评真用的鲜明导向。将信用等级与优化监管检查、资金分配等挂钩，严格守信激励、失信惩戒。
拓展“信易+”应用场景，实现医保信用全民共享。拓展“信易+医保”守信激励应用场景，探索推行更多优惠折扣及便民红利。一是搭建医保惠民信用就医平台。参保人作出信用承诺，申请开通信用就医服务，授信银行授予3000元至2万员的信用额度。信用等级为AA级及以上的市场主体和守信个人在医保服务大厅可享受绿色通道医保专窗服务。二是守信享优惠。AAA级的守信个人在定点零售药店可享受购药八折优惠、体检4折优惠、住院免押金、陪诊服务等。三是探索开展医保惠民信用就医。将参保人信用与联网结算、信用支付挂钩，努力实现“先诊疗后付费”，进一步提高医保领域知信、守信、用信意识，增强各信用主体自我规范的积极性和主动性。四是探索信用额度共享。针对18岁以下无支付或偿还能力，以及60岁以上智能化操作不熟练的参保人群，创新建立“亲情付”通道，参保人可以绑定具有资格的5名家庭成员，实现信用额度共享，解决“一老一小”就医不便的问题。
强化医保执法检查，管好群众治病救命钱。一是信用闭环管理。参保人使用信用就医后，信用垫付费用需在58天内，通过医保惠民信用就医平台或者平台跳转相应授信银行的方式无息还款。平台及时归集参保人就医过程中的诊治记录、履约能力、失信行为等动态信息，实时更新医保信用积分，实现医保信用闭环管理。二是专项行动有重点。聚焦查检验、康复理疗等重点领域，精准打击“三假”，开展基层定点医药机构专项检查、卫生室集中整治、“利剑行动”等各类专项稽查。三是联合执法，凝聚监管合力。强化部门协作，联合卫健、市场监管、财政等部门联动执法，推动综合监管、联合惩戒。截至目前全市共检查定点医药机构2999家，处理1240家，拒付/追回医保基金4832.82万元，对行36家违规违法机构进行了行政处罚。
加强信用法治宣传，促进医保共治共享。以“共筑诚信医保，共享基金安全”为主题，开展系列宣传活动，推动信用医保工作走深走实、医保基金安全共筑共享。一是充分发挥定点医药机构的宣传“哨点”作用，通过信用承诺上墙、摆放星级医师桌牌、播放宣传片、公开举报投诉电话等形式多渠道进行信用宣传，公开亮诺践诺。二是开创法治团队宣传新模式，组建成立了由法律学者、律师、执法人员等共计76名成员的泰安市法治医保志愿服务团，多渠道、多形式、多层次地开展法规政策宣传。三是线上发力，组织医保法律知识大赛。连续三年举办医保基金监管微信知识竞赛，精选医保政策、基金监管法律法规、诚信医保等竞答题，参与答题4万人。
目前，泰安市已基本建成“三全一动”即全面覆盖、全时追踪、全程记录和动态管理的医疗保障信用体系，医保实现了法治化规范化，成功创建全国社会信用体系建设示范区，在全省率先创建体系完备的医保信用管理办法，率先启动医保惠民信用就医服务，“信用+法治”工作取得突出成效。一是激发了参保群众诚实守信的主动意识。拓展了医保“信易+”实际应用，将参保人员医保信用评价结果落到实处，充分发挥医保信用正向激励和反向惩戒作用，实现参保人信用管理闭环，大大激发了参保人员诚实守信、严格自律的自觉性，合理使用医保基金的积极性和主动性不断提高。二是提高了参保人员就医体验和满意度。自去年7月27日启动以来，全市已有5600余名群众申请医保惠民信用就医服务。门诊结算时间由原来的约40分钟减至约3分钟，就诊效率提高30%以上。三是促进了医保监管法治化。打造了贴心、放心、安心、舒心、暖心的泰安医保“心级服务”品牌，解决了多年一直没有解决“门诊先付费、住院交押金”的问题，在提高公共服务效能的同时减少了基金使用违约违规现象。
(大众新闻记者 刘涛 通讯员 吴允峰) |
